Trước đây, các cơ sở KCB được giao dự toán quỹ trên cơ sở số thẻ đăng ký KCB ban đầu và thường thấp hơn nhiều so với số chi. Tuy nhiên, từ năm 2018 dự toán quỹ KCB BHYT được giao trên cơ sở mức chi được quyết toán năm trước của các cơ sở KCB. Tuy nhiên, số chi quỹ vẫn vượt khá nhiều, đó là một khó khăn cho tỉnh và cho chính các cơ sở KCB vì hiện tại chưa có nguồn để bù phần âm quỹ.

Số lượt bệnh nhân, ngày giường, tiền thuốc đều tăng

Theo bà Nguyễn Thị Thúy Liễu, Giám đốc BHXH tỉnh, việc vượt quỹ có nhiều nguyên nhân. Qua thẩm định chi quỹ KCB BHYT ở các cơ sở KCB thấy có nhiều bất hợp lý. Nhiều cơ sở KCB chỉ định bệnh nhân vào viện khá rộng rãi, bệnh nhẹ cũng cho vào viện nội trú. Khi BHXH thành lập các tổ đi kiểm tra ngoài giờ về tình hình bệnh nhân nằm viện, nhiều cơ sở KCB có tới 40% bệnh nhân không có mặt tại phòng nằm điều trị.

Ở các trung tâm y tế (TTYT) tuyến huyện, tỷ lệ bệnh nhân không có mặt tại nơi điều trị cao hơn. Việc chỉ định quá mức cần thiết các dịch vụ y tế, chỉ định thuốc giá cao, thuốc bổ trợ nhiều, kéo dài ngày giường nằm của bệnh nhân xảy ra ở hầu khắp các bệnh viện, TTYT.

Năm 2018, tỷ lệ chi tiền thuốc của các cơ sở KCB BHYT trong tỉnh là 33,6%, tăng 14,78% so với năm 2017. Trong khi đó, trên toàn quốc nhiều tỉnh số chi thuốc bình quân không tăng, thậm chí một số đơn vị giảm. Số ngày điều trị bình quân của bệnh nhân các cơ sở KCB ở Hà Nam là 7, 8 ngày, trong khi bình quân chung của toàn quốc chỉ có 6 ngày.

Đặc biệt, số lượt bệnh nhân đến KCB BHYT ở các đơn vị KCB cũng đều tăng. Ở nhiều tỉnh khác số lượt bệnh nhân đến KCB không tăng, thậm chí giảm đến 7-8%, trong khi đó Hà Nam số lượt bệnh nhân đến các cơ sở KCB tăng gần 12,5%. Các TTYT, đặc biệt như TTYT Bình Lục, Lý Nhân, Thanh Liêm số lượt bệnh nhân đến khám đều tăng. Các trạm y tế (TYT) xã do nhiều trạm thực hiện quản lý bệnh nhân mắc các bệnh không lây nhiễm trên địa bàn, KCB, cấp thuốc hằng tháng nên cũng gia tăng số lượt bệnh nhân KCB BHYT.

Ngoài Bệnh viện Đa khoa tỉnh đứng đầu về vượt dự toán quỹ KCB BHYT, các TTYT tuyến huyện hầu hết đều vượt.

Bệnh nhân ngồi chờ khám bệnh ở Trung tâm Y tế huyện Bình Lục.

Trên 10% bệnh nhân đi tỉnh khác KCB nhưng chi 50% quỹ KCB BHYT của tỉnh  

Năm 2018, toàn tỉnh ước thực hiện giám định thanh toán chi phí KCB BHYT cho 1.141.090 lượt người, tăng 126.625 lượt người (12,5%) so với năm 2017. Trong đó bệnh nhân trong tỉnh là 980.402 lượt người, bệnh nhân đi ngoại tỉnh là 129.014 lượt người. Trong khi đó, bệnh nhân từ các tỉnh khác đến Hà Nam KCB BHYT chỉ có 31.678 lượt người.   

Chỉ có trên 10% lượt bệnh nhân trong tổng số bệnh nhân đi tỉnh khác KCB nhưng quỹ KCB BHYT của tỉnh phải chi xấp xỉ 50% tổng số quỹ. Đây là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến việc âm quỹ KCB BHYT. Trong số bệnh nhân đi ngoại tỉnh, một phần đi các bệnh viện tuyến trung ương, do chuyển viện, hoặc tự vượt tuyến (BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị). Các bệnh viện tuyến trung ương không bị khống chế về mức trần nên chi phí điều trị/bệnh nhân rất cao.

Ngoài ra, một lượng không nhỏ bệnh nhân đi KCB ở các bệnh viện của tỉnh Hưng Yên, Nam Định, Ninh Bình. Đơn cử một bệnh viện tư nhân của Hưng Yên (Bệnh viện Hưng Hà) nhưng mỗi quý quỹ KCB BHYT của tỉnh phải thanh toán 3 tỷ đồng. Theo bà Nguyễn Thị Thúy Liễu, các tỉnh xung quanh Hà Nam số chi quỹ cho bệnh nhân đi tỉnh khác KCB đều thấp hơn Hà Nam, như Hải Dương, Hưng Yên khoảng 30%, Ninh Bình, Nam Định 35%...

Trong điều kiện quỹ KCB BHYT còn có hạn do vẫn còn trên 10% người dân chưa tham gia BHYT, mức thu BHYT thấp, để hạn chế việc âm quỹ ngành BHXH tiếp tục thực hiện việc kiểm soát chặt việc chi quỹ. Các cơ sở KCB cũng tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nâng cao trình độ chuyên môn, đổi mới phong cách phục vụ để giữ người bệnh ở lại tỉnh điều trị, không đi bệnh viện tuyến trung ương và sang bệnh viện của các tỉnh bạn để điều trị.

Đỗ Hồng